ARCADIA: Apixaban zur Vorbeugung eines erneuten Schlaganfalls nach kryptogenem Schlaganfall bei Patienten mit Vorhofkardiopathie
08.02.2024 Die gängige Praxis, Menschen mit ungeklärten Schlaganfällen Antikoagulanzien zu verschreiben, sollte eingestellt werden laut einer Studie, die von Forschern der Columbia University, der Weill Cornell Medicine University und der University of Washington geleitet und im Fachblatt JAMA veröffentlicht wurde.
Man ging davon aus, dass Gerinnungshemmer weitere Schlaganfälle bei Menschen verhindern, deren erster Schlaganfall eine unbekannte Ursache hatte, die aber an einer Herzerkrankung – der Vorhofkardiopathie – leiden, die dem Vorhofflimmern ähnelt, einer häufigen Ursache für Schlaganfälle.
„Wir wissen, dass diese Medikamente bei Menschen mit Vorhofflimmern wirken, also dachten wir, dass sie wahrscheinlich auch bei Menschen mit Vorhofkardiopathie wirken würden“, sagt Dr. Mitchell Elkind, Professor für Neurologie am Vagelos College of Physicians and Surgeons und einer der Leiter der Studie. „Das war die Grundlage für diese Studie.“
Die Studie mit 1.015 Teilnehmern ergab jedoch, dass Patienten mit Vorhofkardiopathie, die das Antikoagulans Apixaban erhielten, die gleiche Schlaganfallrate (4,4 %) aufwiesen wie Patienten, die Aspirin – die derzeitige Standardbehandlung – erhielten.
Das Rätsel der ungeklärten Schlaganfälle
Ein Drittel der Schlaganfälle hat unbekannte Ursachen, eine Herausforderung für Neurologen, die ihren Patienten helfen wollen, weitere Schlaganfälle zu vermeiden.
„Wir wissen, was wir bei Menschen mit Vorhofflimmern tun müssen: Wir setzen sie auf Gerinnungshemmer, um Gerinnsel zu verhindern. Wir wissen, was wir bei Menschen mit einer Verstopfung in der Halsschlagader tun müssen: Wir operieren, um die Arterie zu öffnen“, sagt Elkind. „Aber bei einem von drei Menschen, deren Schlaganfall ungeklärt ist, herrschte immer Ungewissheit.“
Auf der Grundlage jahrelanger Forschung glaubten Elkind und eine Gruppe von Neurologen, darunter Hooman Kamel von Weill Cornell Medicine und Kollegen von der University of Washington, eine Antwort gefunden zu haben: Viele Menschen mit sogenannten kryptogenen Schlaganfällen haben Veränderungen in ihrem Herzen, die denen des Vorhofflimmerns ähneln.
Da diese Vorhofveränderungen wie Vorhofflimmern Gerinnsel auszulösen scheinen und Antikoagulanzien bei Patienten mit Vorhofflimmern erfolgreich Schlaganfälle reduzieren, sollten Antikoagulanzien auch bei Patienten mit Vorhofkardiopathie Gerinnsel und zweite Schlaganfälle reduzieren.
Mehrere epidemiologische Studien unterstützten diese Idee, wobei die aussagekräftigsten Daten aus einer großen Studie zur Schlaganfallprävention unter der Leitung von J.P. Mohr von der Columbia University in den 90er Jahren stammten. Eine Analyse der aufbewahrten Blutproben aus dieser Studie zeigte, dass Antikoagulanzien bei Patienten mit Biomarkern für Vorhofkardiopathie mit weniger Schlaganfällen in Verbindung gebracht wurden, nicht aber bei anderen Patienten mit ungeklärten Schlaganfällen.
Für viele Ärzte war die Idee überzeugend, auch ohne den Nachweis durch eine prospektive, randomisierte Studie. „Wenn man glaubte, dass der ungeklärte Schlaganfall eines Patienten wirklich von einer Embolie des Herzens herrührte, war der Gedanke, dass man Antikoagulanzien verschreiben sollte, schwer zu erschüttern“, sagt Elkind. „Und so haben viele Leute sie eingesetzt.“
Die richtige Behandlung für die falschen Patienten?
Nach Ansicht von Elkind und Kamel gibt es mehrere mögliche Gründe dafür, dass die Studie ihre Hypothese nicht bestätigt hat, unter anderem, dass sie die richtige Behandlung an den falschen Patienten getestet haben.
„Meiner Meinung nach besteht der nächste Schritt nicht darin, das Konzept der Behandlung der Vorhofkardiopathie zu verwerfen“, sagt Elkind, „sondern zu prüfen, ob es Indikatoren gibt, mit denen sich Patienten, die von Antikoagulanzien profitieren würden, besser identifizieren lassen.“
In die Studie wurden Patienten aufgenommen, die einen von drei Biomarkern für Vorhofkardiopathie aufwiesen, die alle mit dem Schlaganfallrisiko in Verbindung gebracht wurden.
Eine weitere Möglichkeit besteht darin, dass andere Faktoren wie Atherosklerose, Rauchen oder Bluthochdruck für die ungeklärten Schlaganfälle der Teilnehmer verantwortlich waren. In diesem Fall hätte eine gezielte Behandlung der atrialen Kardiopathie keinen großen Einfluss auf die Verhinderung weiterer Schlaganfälle.
© arznei-news.de – Quellenangabe: JAMA, (2024). DOI: 10.1001/jama.2023.27188